商南医保函〔2025〕130号                                                                                        签发人：段艳红

县政协十届四次会议第96号提案办理情况的

复  函

王磊委员：

非常感谢您对我县医保工作的支持，您提出的《关于加大医保基金管理工作力度的建议》（第96号）收悉。我局高度重视，迅速安排专人进行办理，现将有关办理情况答复如下：

医保局自成立以来，始终把基金监管当成首要政治任务和最重要的业务工作，深入贯彻省市决策部署，压实医保部门基金监管责任，通过不断完善医保基金综合监管机制，扎实推进支付方式改革，组织开展打击欺诈骗保的专项检查，加强定点医药机构日常稽核检查，持续保持基金监管高压态势，坚决守护好群众的“看病钱”和“救命钱”。

一、关于加强医保监管力度问题

医保局持续保持打击欺诈骗保的高压态势，扎实开展医保基金管理突出问题专项整治工作，切实维护医保基金安全。一是医保联合公安、检察院、法院、司法、财政、人社、卫健、市场监管等部门对外伤患者及“两定”机构进行监管，对违规及欺诈骗保从严查处。二是规范开展常规检查。对照定点医疗机构协议标准，对全县234个卫生室、14个镇办卫生院、69家零售药店、5家民营医疗机构和3家县级公立医院，逐个开展检查评估。三是认真开展专项整治。配合完成国家医保局对我县民营医疗机构的飞检和省市医保局组织的交叉检查，核查国省反馈疑似数据线索，按照专项整治工作方案明确的3个方面62类问题，认真开展医保基金专项检查、反馈问题核查等，通过智能审核和邀请县域内医疗专家对医保报销资料进行集中交叉审核，积极推进医保基金管理突出问题自查自纠工作。四是及时移交问题线索。通过异常数据比对、重复药品追朔码核查等，初步发现重点问题线索6件，已移交县纪委监委和公安机关立案查处；配合查处不规范使用医保基金问题等。

二、加深管理创新力度问题

一是创新服务管理。落实医保经办首问负责制，推行“一站式服务、一窗口办理、一单式结算”模式，实行“一窗通办”，落实“好差评”制度，实现“高效办成一件事”。二是落实便民措施。落实省医保经办服务事项清单和十六项医保便民措施，印发《商南县医保办事指南》，设置医保便民服务箱，推动服务事项下沉，推行医保业务延时办、预约办和全天办，打通医保服务“最后一公里”。

三、完善制度法规问题

现行医保政策法规主要有《社会保险法》《医保基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》等，2025年6月27日全国人大公开《中华人民共和国医疗保障法（草案）》全文，正式颁布实施后，全民医保制度迈入法治化新时代，我们将依法施政履职尽责，对于医保法律制度不断完善具有重要意义。

四、提升信息化水平问题

一是推进医保信息应用场景。依托国家医保信息平台，围绕全民参保“一人一档”建设、医保药品耗材追溯码采集、医保基金运行监测和医保码全场景应用四大项目，鼓励和引导群众在陕西医保APP上，下载应用信息查询、异地就医、药品比价等便民服务事项，做到医保业务掌上办理。二是完善经办体系建设。在县镇村三级医保服务体系建设中，投入130余万元，为镇（办）和村（社区）配备医保专用电脑等设备，每年投入9万余元，为县镇村开通医保专网，每季度考核后为村（社区）医保联络员每人每月发放300元补助，发挥镇（办）服务站、村（社区）服务室的点位作用，方便办事群众。

五、加强队伍建设和宣传教育问题

一是用好用活编制政策。积极与人社、编制部门协调，利用编制空缺，引进医保、法律等专业人才。同时，开展各类培训活动，提高工作人员业务素质。二是认真组织宣传月活动。联合卫健、检察院等8个部门开展以“医保基金安全靠大家”为主题的基金监管宣传月活动，采取“线上+线下”同步开展宣传活动。制作宣传展板20副，张贴海报3000份，发放医保政策宣传册1.5万份，提高医保政策知晓率。三是开展多种形式宣传。在县城广场大屏、出租车显示屏等人员密集场所、醒目位置连续播放医保缴费、基金监管、报销政策等宣传片；依托“商南医保”微信公众号等“线上”途径推送医保政策，方便群众办事。

下一步，我局将扎实开展调查研究，继续抓好基金监管长效机制建设，依法开展医保基金的监管工作，加大监督检查力度，确保定点医药店机构检查100%全覆盖，严格落实基金初审复审制度，持续加强医保宣传培训，营造维护基金安全的舆论氛围。

最后，热忱欢迎您一如既往地关心和支持我县的医保工作，我局将进一步加强沟通交流，希望您提更多的宝贵意见建议。在此，我们深表谢意！

                           商南县医疗保障局

                                                         2025年8月22日

主管领导：段艳红         联系电话：09146376868

经 办 人：李  钊         联系电话：09146376865

抄送：县政府办、政协。