商南医保函〔2025〕127号                                       签发人：段艳红

县十九届人大四次会议第130号建议

办理情况的复函

张庭庭代表：

非常感谢您对我县医保工作的支持，您提出的《关于调整县医保缴费方式及门诊报销额度的建议》（第130号）收悉。我局高度重视，迅速安排专人进行办理，现将有关办理情况答复如下：

一、关于改革缴费结算机制的建议

您提出的：一是推行“预缴次月生效”模式，参照城乡居民医保“按年预缴”经验，允许职工每月25日前预缴次月医保费用，确保每月1日零时系统即时生效。二是建立3日容错期，对因系统延迟导致的报销纠纷实行“先垫付后追偿”。三是开通急诊绿色通道对突发急症患者实行“零等待”报销，凭急诊证明先行结算，后补缴费记录。

根据《商洛市医疗保障局 国家税务总局商洛市税务局 关于调整职工医保缴费有关问题的通知》（商医保发〔2024〕60号）文件和《商南县财政局 国家税务总局商南县税务局 商南县人力资源和社会保障局 商南县医疗保障局关于进一步加强机关事业单位税费征缴工作的通知》（商南财发〔2024〕262号）文件精神，从2025年1月1日起，全省干部职工医保缴费执行“统模式”，即干部职工缴纳基本医疗保险、生育保险费和大病互助金由“过去当月缴纳次月费款”调整为“当月缴纳当月费款”。用人单位应在每月月底前自行向税务部门足额申报缴纳本月干部职工医保费。自2025年1月份起,所有通过财政云系统自发工资的机关事业单位,在申报工资时将个人缴费部分进行代扣(具体包括机关事业单位养老保险、城镇职工基本医疗和生育保险、失业保险、个人所得税、职业年金等款项)。为保障缴费单位能够按月申报缴费，城镇职工基本医疗和生育保险当月申报次月。

你的建议很好，反映了参保职工的心声。但目前我们执行的是市级医保统筹政策，县级只有执行权，没有修改权。我们会将你的建议反馈给市医保局，力争对此方面做进一步修订完善，不断满足参保需求。

二、关于提高门诊保障水平的建议

你提出的：目前我县职工门诊年度报销限额1500元(月均125元)，而根据以往数据参考，我县二级医院门诊次均费用已达150-300元，一次感冒治疗即耗尽半月额度，糖尿病、高血压等慢性病患者可能额度会更高，现有额度无法满足基础医疗需求，迫使职工“小病大治”挤占住院资源。建议年度报销限额2100元，报销比例基层医疗机构由60%提高到70%、二级医院由50%提高到60%、三级医院由40%提高到50%，报销范围由药品、检查项目增加到中医理疗、慢性病随访。

我市现行医保报销政策规定是省、市通过统筹区域前三年的医保基金收入、支出结果科学测算出来的，城乡居民门诊统筹费用和职工门诊费用报销的比例、年额度都是由参保人员缴费多少决定的。

政策执行根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)和《陕西省人民政府办公厅关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（陕政办发〔2022〕2号)等文件规定,结合我市实际制定的商洛市人民政府办公室《关于印发职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（商政办发〔2022〕27号）文件规定。单位(含灵活就业人员)缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工(含灵活就业人员)个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入本人个人账户;参加职工医保的退休人员个人账户,由职工医保统筹基金定额划入,划入额度原则为改革当年全市基本养老金平均水平的2%左右,具体标准为每人每月划入90元。在职转退休,从批准退休次月起为其变更个人账户计入办法和数额。调整统筹基金和个人账户结构后,增加的统筹基金主要用于门诊共济保障,提高参保人员门诊待遇。参保人员在市内有门诊统筹资格的医保定点医疗机构普通门诊就诊,政策范围内费用统筹基金按次设置起付标准:一级及以下定点医疗机构(含村卫生室、社区卫生服务中心等,下同)30元/次,二级定点医疗机构60元/次,三级定点医疗机构90元/次。在职职工普通门诊,在起付标准以上、年度最高支付限额以内政策范围内的费用,统筹基金支付比例为:一级及以下定点医疗机构70%,二级定点医疗机构65%,三级定点医疗机构60%;退休人员在此基础上提高5个百分点。普通门诊政策范围内费用统筹基金年度最高支付限额,在职人员1500元、退休人员2000元。按月缴费的参保人员年度实际支付限额与缴费月数挂钩,即年度最高支付限额/12缴费月数。

三、关于技术升级方面

您提出的“一是打通医保系统与银行实时接口，缴费信息2小时内同步至医院HIS系统。推行电子凭证全流程应用。二是开发县城医保APP，实现挂号-缴费-报销一键通;对老年群体保留纸质凭证双轨制”的建议

一是参保缴费方面。目前，陕西省在全国率先建立了参保人员信息一人一档信息库，城乡居民参保人员在参保缴费期限内可以通过手机登录陕西医保信息平台，填报姓名、参保人员身份证号码等信息，即可缴费参保。职工参保缴费由所在单位从工资中代扣交予财政，财政部门审核后推送到税务部门，税务部门再推送到医保部门反馈到定点医药机构，需求层层把关，精准确认缴费金额，需求一定的时间，暂时无法在技术上实现2小时内同步。当前，医保电子凭证在参保缴费和医保报销中可以全程使用，我局也在“两定”机构全面推广，群众就医报销可持医保电子凭证办理。

二是在医保报销方面。目前，在全国范围内全面推行医保APP，已经实现了挂号-缴费-报销一键通;同时，商南县医院已开通微信公众号，患者可直接预约挂号，一键扫码支付，极大的方便了患者看病流程。根据国省要求当前已全面取消纸质医保凭证，老年群体可以通过本人身份证、家属或医保代办人办理医保相关业务。

四、建立动态调整机制

您建议住院报销比例与基金结余率挂钩，结余率超15%时自动提高2个百分点。

您的此项建议很好，当前医保报销政策为市级制定，县级执行。我局会将您的此项建议反馈给市医保局，力争采纳使用，不断提高参保群众获得感、满意度。

五、建立监督问责机制

您建议在县政务网开通“医保政策执行追踪平台”，实时公示资金使用情况。

我们将严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规和政务公开相关规定，对医保基金使用情况、医保行政执法情况等信息通过县医保局网站、县政府网站等媒体向社会公布，广泛接受社会各界的监督。当前，全市医保各项数据已面向社会发布2次，县上数据发布情况已请示市局，待批准后将适时向社会公布。

今后，我们将结合医保当前工作，进一步优化医保流程。一是积极督促部门、单位和职工按时缴纳医疗保险费。二是协商税务部门，及时精准推送职工参保信息，保障职工及时享受医保政策。三是对职工医保报销及时向上级医保部门反映汇报，争取政策落地实施。四是持续加大医保电子凭证使用和信息公开，进一步方便参保群众和广大干部职工就医报销需求。

热忱欢迎您一如既往地关心和支持我县的医保工作，在此，我们深表谢意！

商南县医疗保障局

2025年8月22日

主管领导：余  武             联系电话：09146323829

经 办 人：王淑芳             联系电话：09146376861

抄送：县政府办，县人大提案委员会